La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca sostenida más común, que afecta a más de 30 millones de personas en todo el mundo, y conlleva un aumento de cuatro a cinco veces en el riesgo de ACV isquémico. La puntuación CHADS-VASc se desarrolló para cuantificar ese riesgo en pacientes individuales y guiar una de las decisiones más trascendentales en cardiología: si recetar terapia de anticoagulación oral a largo plazo.
Cómo el CHADS-VASc Mejoró la Puntuación CHADS2 Original
La puntuación CHADS2 original, publicada en 2001, usaba cinco variables — Insuficiencia cardíaca congestiva, Hipertensión, Edad ≥75, Diabetes y ACV o AIT previo — con una puntuación máxima de 6 y el ACV previo contando doble. Aunque CHADS2 fue un gran avance, clasificaba aproximadamente a un tercio de los pacientes con FA como de riesgo intermedio (puntuación 1), ofreciendo poca orientación sobre si iniciar la anticoagulación en estos pacientes.
El CHADS-VASc, introducido por Lip y colegas en 2010 y posteriormente adoptado por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA), amplió la puntuación a nueve puntos al añadir tres nuevas variables: Enfermedad vascular (IM previo, EAP o placa aórtica), Edad 65–74 y categoría de Sexo (femenino). Estas adiciones mejoraron la discriminación en el extremo bajo del espectro de riesgo — los pacientes con una puntuación CHADS-VASc de 0 (hombres) o 1 (mujeres sin factores adicionales) tienen tasas anuales de ACV por debajo del 1%, lo que justifica una recomendación de no terapia. Más importante aún, el CHADS-VASc identificó un grupo que el CHADS2 dejaba ambiguo: hombres con una puntuación de 1 debido a un único factor de riesgo distinto del sexo, que caen en una categoría de riesgo moderado de 'considerar anticoagulación' en lugar de una recomendación definitiva.
¿Cuándo se Recomienda la Anticoagulación?
Las guías actuales de la ESC 2020 y de la AHA/ACC 2023 sobre fibrilación auricular hacen las siguientes recomendaciones según la puntuación CHADS-VASc: Una puntuación de 0 en hombres o ≤1 en mujeres (donde el sexo femenino es el único factor contribuyente) se considera de bajo riesgo y no se recomienda terapia antitrombótica. Una puntuación de 1 en hombres (un único factor de riesgo distinto del sexo) es de riesgo moderado, y debería considerarse la anticoagulación oral tras una evaluación individual del riesgo de sangrado y las preferencias del paciente. Una puntuación de ≥2 en hombres o ≥3 en mujeres es de alto riesgo, y la anticoagulación oral está fuertemente recomendada salvo que exista una contraindicación.
Para la elección del anticoagulante, los NACO (anticoagulantes orales directos) se prefieren sobre los antagonistas de la vitamina K como la warfarina para la FA no valvular. El apixabán, rivaroxabán, dabigatrán y edoxabán demostraron no inferioridad o superioridad frente a la warfarina en grandes ensayos aleatorizados, con tasas generalmente más bajas de hemorragia intracraneal — la complicación de sangrado más temida de la anticoagulación. Las excepciones donde los antagonistas de la vitamina K siguen indicados incluyen pacientes con válvulas cardíacas mecánicas o estenosis mitral reumática, para quienes los NACO están contraindicados.
Limitaciones y Lo Que el CHADS-VASc No Puede Decirte
El CHADS-VASc puntúa el riesgo de ACV pero no evalúa el riesgo de sangrado. Antes de recetar anticoagulación, los clínicos deberían evaluar de forma independiente el riesgo de sangrado usando una herramienta como la puntuación HAS-BLED, que identifica factores modificables como la hipertensión no controlada, el uso de AINE o antiagregantes, y la ingesta excesiva de alcohol. Una puntuación HAS-BLED alta no contraindica necesariamente la anticoagulación — resalta oportunidades para reducir el riesgo de sangrado antes y durante el tratamiento.
El CHADS-VASc tampoco aplica a la FA valvular (FA asociada con estenosis mitral reumática o válvulas cardíacas mecánicas), que conlleva su propio riesgo de ACV muy alto que requiere warfarina. La puntuación se derivó principalmente de cohortes europeas y puede subestimar el riesgo en poblaciones asiáticas, donde la hemorragia intracerebral es más prevalente y algunos NACO muestran perfiles de riesgo-beneficio diferentes. Además, el CHADS-VASc aplica solo de forma limitada a la distinción entre FA no paroxística y paroxística — incluso la FA paroxística de corta duración conlleva un riesgo significativo de ACV, y las guías de la ESC de 2020 ya no recomiendan estrategias antitrombóticas diferentes según el tipo de FA. Finalmente, los porcentajes de riesgo anual de ACV son estimaciones a nivel poblacional; el riesgo individual se modula por factores no capturados en la puntuación, incluyendo la función renal (que afecta la dosificación de los NACO y el riesgo de sangrado), la terapia antiagregante concurrente, el control glucémico en pacientes diabéticos y el grado de control de la hipertensión.