La pregunta de presupuesto de beneficios de 2026 en casi todo empleador mediano y grande es si cubrir los medicamentos GLP-1 para pérdida de peso — y cuánto costará. El instinto es multiplicar el precio de lista del medicamento por el número de empleados y retroceder. Esa matemática está mal en ambas direcciones: ignora los rebates, la parte del costo del miembro y la baja persistencia que reducen el número, e ignora que la adopción —cuántos miembros realmente llenan la receta— es lo que realmente impulsa el total. Esta calculadora modela el costo como lo haría un actuario de beneficios: vidas cubiertas por adopción por un factor de diseño de cobertura, neteado por rebates y parte del costo del miembro, anualizado por discontinuación, expresado como PMPM.
Por qué la adopción y el diseño de cobertura dominan el número
El precio de lista de un GLP-1, de aproximadamente $1,000-1,350 al mes, es real, pero el plan casi nunca lo paga. Los rebates del PBM reducen un cuarto o más del precio bruto, la parte del costo del miembro cubre parte del resto y —de forma crítica— una gran proporción de los miembros discontinúa dentro del primer año, así que el usuario promedio no llena la receta los doce meses. Al netear eso, el costo por usuario queda muy por debajo del precio de lista destacado.
La palanca más grande es cuántos miembros llenan la receta. La cobertura abierta deja que la adopción funcione libremente; la autorización previa (un umbral de IMC y documentación) y la terapia escalonada (probar primero una opción más barata) reducen la utilización de forma marcada. En este modelo, pasar de cobertura abierta a autorización previa lleva al mismo plan de unos $38 PMPM a unos $23 PMPM — una reducción de un tercio— sin cambiar en absoluto el precio del medicamento. Por eso la decisión de diseño de cobertura, no la negociación de precio, es donde los empleadores dedican la mayor parte de su atención.
Cómo leer el PMPM, el costo anual y el impacto en la prima
El dato principal es el PMPM —el costo agregado repartido entre cada miembro cubierto por mes— porque esa es la unidad en la que se fijan los presupuestos de beneficios y la tendencia. Las cifras de costo anual del plan y costo por empleado lo traducen en totales que un CFO reconoce, y el porcentaje de impacto en la prima expresa el añadido como proporción de una prima médica típica (el modelo asume aproximadamente $700 PMPM, cerca del promedio de prima individual de 2025).
La pestaña Escenarios de Cobertura alinea sin cobertura, terapia escalonada, autorización previa y cobertura abierta sobre datos idénticos para que la palanca de utilización sea visible de un vistazo. La pestaña Impacto por Empleado convierte el mismo resultado en la vista por empleado y de prima que usan RR. HH. y finanzas cuando presentan una recomendación de cobertura a la dirección. Juntas responden las dos preguntas que realmente hacen los empleadores: ¿cuánto cuesta esto, y cuánto mueve la prima?
Lo que este modelo no puede decirte
Este es un modelo de planificación, no una cotización actuarial. Usa los supuestos que ingresas —adopción, precio neto, rebate, parte del costo, discontinuación— en lugar del historial real de reclamos de tu plan, y los factores de diseño de cobertura son representativos, no específicos de un contrato. Los ahorros médicos compensatorios (menos reclamos por diabetes, enfermedad cardiovascular u obesidad) se incluyen solo si los ingresas, y esto es deliberado: esos ahorros tardan en materializarse, son inciertos en magnitud y fáciles de sobreestimar.
El costo real depende de tu censo y mezcla de edades, los medicamentos y dosis específicos que usan tus miembros, tu contrato con el PBM y los términos de rebate, la estructura de stop-loss y qué tan estrictamente se gestione la utilización con el tiempo. Trata el resultado como una cifra de planificación direccional y confírmala con tu corredor, PBM o actuario antes de fijar una política de cobertura o un presupuesto.