A fibrilação atrial é a arritmia cardíaca sustentada mais comum, afetando mais de 30 milhões de pessoas em todo o mundo, e acarreta um aumento de quatro a cinco vezes no risco de acidente vascular cerebral isquêmico. O escore CHADS-VASc foi desenvolvido para quantificar esse risco para pacientes individuais e orientar uma das decisões mais importantes em cardiologia: prescrever terapia anticoagulante oral de longo prazo.
Como o CHADS-VASc melhorou a pontuação original do CHADS2
A pontuação CHADS2 original, publicada em 2001, utilizou cinco variáveis — insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, idade ≥75, diabetes e AVC ou AIT prévio — com uma pontuação máxima de 6 e contagem de AVC prévio dupla. Embora o CHADS2 tenha sido um grande avanço, ele classificou cerca de um terço dos pacientes com AFib como risco intermediário (pontuação 1), fornecendo pouca orientação sobre se iniciar a anticoagulação para esses pacientes. placa), idade 65-74 e categoria sexo (feminino). Estas adições melhoraram a discriminação no extremo inferior do espectro de risco – pacientes com uma pontuação CHADS-VASc de 0 (homens) ou 1 (mulheres sem factores adicionais) têm taxas anuais de AVC inferiores a 1%, justificando uma recomendação de não terapêutica. Mais importante ainda, o CHADS-VASc identificou um grupo que o CHADS2 deixou ambíguo: homens com pontuação 1 devido a um único fator de risco não sexual, que se enquadram na categoria de risco moderado "considerar anticoagulação" em vez de uma recomendação definitiva.
Quando a anticoagulação é recomendada?
As diretrizes atuais da ESC 2020 e AHA/ACC 2023 sobre fibrilação atrial fazem as seguintes recomendações com base na pontuação CHADS-VASc: Uma pontuação de 0 em homens ou ≤1 em mulheres (onde o sexo feminino é o único fator contribuinte) é considerada de baixo risco e nenhuma terapia antitrombótica é recomendada. Uma pontuação de 1 em homens (fator de risco único não relacionado ao sexo) é um risco moderado, e a anticoagulação oral deve ser considerada após avaliação individual do risco de sangramento e das preferências do paciente. Uma pontuação ≥2 em homens ou ≥3 em mulheres é de alto risco, e a anticoagulação oral é fortemente recomendada, a menos que exista uma contraindicação.
Para a escolha do anticoagulante, os NOACs (anticoagulantes orais diretos) são preferidos aos antagonistas da vitamina K, como a varfarina para AFib não valvular. Apixabana, rivaroxabana, dabigatrana e edoxabana demonstraram não inferioridade ou superioridade à varfarina em grandes ensaios randomizados, com taxas geralmente mais baixas de hemorragia intracraniana – a complicação hemorrágica mais temida da anticoagulação. As exceções em que os antagonistas da vitamina K permanecem indicados incluem pacientes com válvulas cardíacas mecânicas ou estenose mitral reumática, para os quais os NOACs são contraindicados.
Limitações e o que o CHADS-VASc não pode lhe dizer
CHADS-VASc avalia o risco de AVC, mas não avalia o risco de sangramento. Antes de prescrever anticoagulação, os médicos devem avaliar de forma independente o risco de sangramento usando uma ferramenta como a pontuação HAS-BLED, que identifica fatores modificáveis, incluindo hipertensão não controlada, uso de AINEs ou agentes antiplaquetários e ingestão excessiva de álcool. Uma pontuação alta no HAS-BLED não contraindica necessariamente a anticoagulação – ela destaca oportunidades para reduzir o risco de sangramento antes e durante o tratamento.
O CHADS-VASc também não se aplica ao AFib valvular (AFib associado à estenose mitral reumática ou válvulas cardíacas mecânicas), que acarreta seu próprio risco muito alto de acidente vascular cerebral que requer varfarina. A pontuação foi derivada principalmente de coortes europeias e pode subestimar o risco nas populações asiáticas, onde a hemorragia intracerebral é mais prevalente e alguns NOACs apresentam diferentes perfis de risco-benefício. Além disso, o CHADS-VASc aplica-se apenas à distinção não paroxística versus paroxística de maneiras limitadas – mesmo AFib paroxística de curta duração acarreta risco significativo de acidente vascular cerebral, e as diretrizes da ESC de 2020 não recomendam mais estratégias antitrombóticas diferentes com base no tipo de AFib. Finalmente, as percentagens anuais de risco de AVC são estimativas ao nível da população; o risco individual é modulado por fatores não capturados na pontuação, incluindo função renal (que afeta a dosagem de NOAC e o risco de sangramento), terapia antiplaquetária concomitante, controle glicêmico em pacientes diabéticos e o grau de controle da hipertensão.