A questão do orçamento de benefícios para 2026 em quase todos os empregadores de médio e grande porte é se devem cobrir os medicamentos GLP-1 para perda de peso – e quanto isso custará. O instinto é multiplicar o preço de tabela do medicamento pelo número de funcionários e recuar. Essa matemática está errada em ambos os sentidos: ignora os descontos, a partilha de custos e a baixa persistência que reduzem o número, e ignora que a absorção – quantos membros realmente preenchem – é o que realmente impulsiona o total. Esta calculadora modela o custo da mesma forma que um atuário de benefícios faria: vidas cobertas vezes utilização vezes um fator de projeto de cobertura, líquido de descontos e divisão de custos, anualizado para descontinuação, expresso como PMPM.

Por que o design de absorção e cobertura domina o número

O preço de tabela do GLP-1, de cerca de US$ 1.000 a 1.350 por mês, é real, mas o plano quase nunca o paga. Os descontos do PBM reduzem um quarto ou mais do valor bruto, a parcela de custos do membro cobre parte do restante e - o que é crítico - uma grande parte dos membros descontinua no primeiro ano, de modo que o usuário médio não preenche todos os doze meses. Reduzindo isso, o custo por usuário fica muito abaixo do adesivo do título.

A maior alavanca é quantos membros preenchem. A cobertura aberta permite que a absorção ocorra livremente; autorização prévia (limiar de IMC e documentação) e terapia escalonada (tente primeiro uma opção mais barata) reduziram drasticamente a utilização. Neste modelo, passar da cobertura aberta para a autorização prévia leva o mesmo plano de cerca de 38 dólares PMPM para cerca de 23 dólares PMPM – uma redução de um terço – sem alterar em nada o preço do medicamento. É por isso que a decisão de concepção da cobertura, e não a negociação de preços, é onde os empregadores dedicam a maior parte da sua atenção.

Leitura do PMPM, custo anual e impacto premium

O título é PMPM - o custo adicional distribuído por cada membro coberto por mês - porque esse é o orçamento e a tendência dos benefícios unitários definidos. O custo do plano anual e os números do custo por funcionário traduzem isso em totais que um CFO reconhece, e a porcentagem de impacto do prêmio expressa o acréscimo como uma parcela de um prêmio médico típico (o modelo assume cerca de US$ 700 PMPM, próximo ao prêmio médio de cobertura única de 2025).

Os cenários de cobertura A guia alinha sem cobertura, terapia por etapas, autorização prévia e cobertura aberta em entradas idênticas para que a alavanca de utilização fique visível à primeira vista. A guia Impacto por funcionário converte o mesmo resultado na visão premium e por funcionário que o RH e as finanças usam quando apresentam uma recomendação de cobertura à liderança. Juntos, eles respondem às duas perguntas que os empregadores realmente fazem: quanto custa isso e quanto movimenta o prêmio?

O que este modelo não pode te dizer

Este é um modelo de planejamento, não uma cotação atuarial. Ele usa as premissas inseridas – aceitação, preço líquido, desconto, divisão de custos, descontinuação – em vez do histórico real de sinistros do seu plano, e os fatores de design de cobertura são representativos e não específicos do contrato. As economias médicas compensatórias (menos reivindicações relacionadas a diabetes, doenças cardiovasculares ou obesidade) são incluídas apenas se você inseri-las, e deliberadamente: essas economias são lentas para se materializar, incertas em magnitude e fáceis de exagerar.

O custo real depende do seu censo e da combinação de idades, dos medicamentos e doses específicas que seus membros usam, do seu contrato de PBM e dos termos de desconto, da estrutura de stop-loss e de quão rigorosamente a utilização é gerenciada ao longo do tempo. Trate o resultado como um valor de planejamento direcional e confirme-o com seu corretor, PBM ou atuário antes de definir uma política de cobertura ou orçamento.