Pertanyaan anggaran tunjangan tahun 2026 di hampir setiap perusahaan skala menengah dan besar adalah apakah akan menanggung biaya obat GLP-1 untuk menurunkan berat badan – dan berapa biayanya. Nalurinya adalah mengalikan harga jual obat dengan jumlah karyawan dan mundur. Perhitungan tersebut salah dalam kedua arah: mengabaikan rabat, pembagian biaya, dan rendahnya ketekunan yang menurunkan angka tersebut, dan mengabaikan bahwa serapan — berapa banyak anggota yang benar-benar mengisi — adalah hal yang benar-benar mendorong jumlah tersebut. Kalkulator ini memodelkan biaya seperti yang dilakukan oleh aktuaris tunjangan: nyawa yang ditanggung dikalikan dengan penyerapan dikalikan dengan faktor desain pertanggungan, dihitung untuk rabat dan bagi hasil, disetahunkan untuk penghentian, yang dinyatakan sebagai PMPM.

Mengapa serapan dan desain cakupan mendominasi angka tersebut

Harga GLP-1 yang berkisar US$1.000–1.350 per bulan memang wajar, namun paket tersebut hampir tidak pernah membayarnya. Rabat PBM turun seperempat atau lebih dari jumlah kotor, pembagian biaya anggota menutupi sebagian dari sisanya, dan — yang terpenting — sebagian besar anggota berhenti dalam tahun pertama, sehingga rata-rata pengguna tidak mengisi selama dua belas bulan. Jika dikurangi, maka biaya per pengguna jauh di bawah stiker utama.

Pengaruh yang lebih besar adalah jumlah anggota yang mengisi. Cakupan terbuka memungkinkan penyerapan berjalan bebas; otorisasi sebelumnya (ambang batas BMI dan dokumentasi) dan terapi bertahap (coba opsi yang lebih murah terlebih dahulu) masing-masing mengurangi pemanfaatan secara tajam. Dalam model ini, peralihan dari cakupan terbuka ke otorisasi sebelumnya memerlukan rencana yang sama dari sekitar US$38 PMPM menjadi sekitar US$23 PMPM — pengurangan sepertiganya — tanpa mengubah harga obat sama sekali. Oleh karena itu, keputusan desain cakupan, bukan negosiasi harga, adalah hal yang paling banyak diperhatikan oleh pemberi kerja.

Membaca PMPM, biaya tahunan, dan dampak premi

Judulnya adalah PMPM — biaya tambahan tersebar di setiap anggota yang dilindungi per bulan — karena itulah anggaran dan tren manfaat unit yang ditetapkan. Biaya rencana tahunan dan angka biaya per karyawan menerjemahkannya ke dalam total yang diakui CFO, dan persentase dampak premi menyatakan penambahan tersebut sebagai bagian dari premi medis pada umumnya (model ini mengasumsikan sekitar US$700 PMPM, mendekati rata-rata premi pertanggungan tunggal pada tahun 2025).

Skenario Cakupan tab berbaris tanpa cakupan, terapi langkah, otorisasi sebelumnya, dan cakupan terbuka pada input yang sama sehingga tuas pemanfaatan terlihat sekilas. Tab Dampak Per Karyawan mengubah hasil yang sama menjadi tampilan per karyawan dan premi yang digunakan oleh SDM dan keuangan saat mereka menyajikan rekomendasi cakupan kepada pimpinan. Bersama-sama, keduanya menjawab dua pertanyaan yang sebenarnya ditanyakan oleh pemberi kerja: berapa biayanya, dan berapa besarnya kenaikan premi?

Apa yang tidak dapat diberitahukan oleh model ini kepada Anda

Ini adalah model perencanaan, bukan kutipan aktuaria. Ini menggunakan asumsi yang Anda masukkan — penyerapan, harga bersih, rabat, pembagian biaya, penghentian — daripada riwayat klaim sebenarnya dari rencana Anda, dan faktor desain cakupan bersifat representatif, bukan spesifik kontrak. Tabungan medis yang mengimbangi (lebih sedikit klaim terkait diabetes, kardiovaskular, atau obesitas) disertakan hanya jika Anda memasukkannya, dan sengaja melakukannya: tabungan tersebut lambat terwujud, besarnya tidak pasti, dan mudah dilebih-lebihkan.

Biaya sebenarnya bergantung pada sensus dan campuran usia Anda, obat-obatan dan dosis spesifik yang digunakan anggota Anda, kontrak PBM dan ketentuan rabat Anda, struktur stop-loss, dan seberapa ketat pemanfaatan dikelola dari waktu ke waktu. Perlakukan hasilnya sebagai angka perencanaan terarah dan konfirmasikan dengan broker, PBM, atau aktuaris Anda sebelum menetapkan kebijakan cakupan atau anggaran.