La thromboembolie veineuse (TEV), qui comprend la thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP), touche environ 900,000 Américains chaque année et reste une cause majeure de décès évitables à l’hôpital. Les critères de Wells, élaborés par Philip Wells et ses collègues, offrent une méthode structurée et validée pour estimer la probabilité prétest avant les examens diagnostiques, réduire l’imagerie inutile et améliorer la précision du diagnostic.

Pourquoi la probabilité prétest compte

Le diagnostic d’une TVP ou d’une EP est difficile en pratique, car les symptômes (gonflement d’une jambe, dyspnée, douleur thoracique) se confondent souvent avec ceux d’affections bénignes courantes. Réaliser une imagerie chez chaque patient présentant une jambe gonflée saturerait les services de radiologie et exposerait les patients à faible risque aux rayonnements et à une néphropathie liée au produit de contraste. Le score de Wells répond à ce problème en fournissant un cadre reproductible qui oriente les ressources vers les patients qui ont réellement besoin d’imagerie.

Le parcours diagnostique repose sur une propriété fondamentale des D-dimères : leur forte sensibilité (>95 %), mais leur faible spécificité. Un résultat négatif permet d’exclure de façon fiable une TEV chez les patients dont la probabilité est faible à modérée, mais le taux de D-dimères augmente en cas d’infection, de cancer, de grossesse, de chirurgie ou de traumatisme. Utiliser les D-dimères sans discernement chez les patients à forte probabilité peut produire des faux négatifs et faire manquer des diagnostics. Le score de Wells indique quand les D-dimères sont utiles.

Score de Wells pour la TVP : élaboration et validation

Le modèle de Wells pour la TVP a été publié pour la première fois en 1997, puis affiné dans l’étude de référence publiée en 2003 dans Ann Intern Med, portant sur 1,096 patients. Le modèle attribue des points à neuf signes cliniques (chacun valant +1) et retranche 2 points lorsqu’un autre diagnostic est jugé au moins aussi probable que la TVP. La classification obtenue en trois niveaux (faible ≤0, modéré 1–2, élevé ≥3) prédit une prévalence de TVP d’environ 5 %, 17 % et 53 %, respectivement, dans des cohortes de validation prospectives.

La valeur prédictive négative d’un score de Wells faible associé à des D-dimères négatifs dépasse 98 %, ce qui suffit à exclure en toute sécurité une TVP proximale sans échographie dans la plupart des contextes cliniques. Les recommandations NICE (2020) et l’American College of Chest Physicians préconisent le score de Wells pour la TVP comme principal outil d’estimation de la probabilité prétest en cas de suspicion de TVP.

Score de Wells pour l’EP : stratification en deux niveaux

Le modèle simplifié de Wells pour l’EP à deux niveaux (publié en 2000, puis largement validé) classe les patients comme « EP peu probable » (≤4 points) ou « EP probable » (>4 points). Dans la catégorie « EP peu probable », un dosage négatif des D-dimères à haute sensibilité présente une valeur prédictive négative d’environ 99.5 % et permet d’écarter efficacement une EP. Dans la catégorie « EP probable », les patients doivent passer directement à un angioscanner pulmonaire, sans dosage des D-dimères : un résultat négatif des D-dimères n’exclut pas suffisamment une EP chez un patient à forte probabilité.

Les critères les plus fortement pondérés — signes de TVP (3 points) et EP comme diagnostic le plus probable (3 points) — reflètent le fait que ces jugements cliniques, à eux seuls, placent le patient près ou au-dessus du seuil de 4 points. Un patient présentant un gonflement unilatéral de la jambe, une douleur thoracique pleurétique et une tachycardie, sans autre diagnostic plus probable, obtient presque toujours un score >4 et passe directement au CTPA.

Limites et situations où ne pas utiliser le score de Wells

Le score de Wells a été élaboré et validé chez des patients des services d’urgence et en consultation externe présentant une suspicion de TEV. Il ne doit pas être appliqué aux patients déjà sous anticoagulants, à ceux ayant une TEV confirmée qui fait l’objet d’une nouvelle évaluation, ni aux personnes enceintes (pour lesquelles il est préférable d’utiliser des systèmes de score modifiés). Le critère « autre diagnostic » du score TVP peut entraîner une variabilité entre observateurs : les études montrent un accord modéré (κ ≈ 0.55) entre cliniciens pour cet élément.

Parmi les autres outils validés figurent la règle PERC (pour écarter une EP avant même d’appliquer Wells chez les patients à très faible risque), le score de Genève (outil objectif pour l’EP qui ne nécessite pas d’appréciation clinique globale) et les seuils de D-dimères ajustés selon l’âge (âge × 10 ng/mL chez les patients de plus de 50 ans), qui améliorent la spécificité sans sacrifier la sensibilité chez les personnes âgées.