L’anticoagulation prévient les AVC liés à la fibrillation auriculaire, mais augmente intrinsèquement le risque de saignement. Le score HAS-BLED a été conçu pour quantifier ce risque chez chaque patient afin que les cliniciens puissent le comparer au risque d’AVC et repérer les facteurs hémorragiques qui peuvent être corrigés avant et pendant le traitement.
Élaboration du score HAS-BLED
Pisters et ses collègues ont élaboré le score HAS-BLED à partir de l’Euro Heart Survey sur la fibrillation auriculaire, une cohorte prospective de 3,978 patients, puis l’ont publié dans Chest en 2010. Cet outil à neuf critères et neuf points évalue l’hypertension, les fonctions rénale et hépatique anormales, les antécédents d’AVC, les antécédents ou prédispositions aux saignements, l’INR labile, l’âge avancé et la prise de médicaments ou d’alcool. Chaque critère rapporte 1 point ; la contribution combinée des anomalies rénale et hépatique est plafonnée à 2 points.
Le score a ensuite été validé dans plusieurs cohortes indépendantes et recommandé par les lignes directrices 2020 de la Société européenne de cardiologie sur la fibrillation auriculaire comme outil formel privilégié d’évaluation du risque hémorragique. Il sert à repérer et corriger les facteurs modifiables, et non à exclure un patient de l’anticoagulation.
Utilisation clinique du score HAS-BLED
Un score de 0–1 correspond généralement à un risque faible, un score de 2 à un risque modéré et un score de 3 ou plus à un risque élevé, avec des taux annuels de saignement majeur qui passent d’environ 1% à plus de 12%. Les recommandations ne préconisent pas de suspendre l’anticoagulation sur la seule base d’un score HAS-BLED élevé. Celui-ci signale plutôt la nécessité d’un suivi plus étroit et de corriger les facteurs modifiables : passer à un anticoagulant oral direct (AOD) en cas d’INR labile, arrêter la prise concomitante non nécessaire d’antiagrégants plaquettaires ou d’AINS, traiter l’hypertension non contrôlée ou réduire une consommation excessive d’alcool.
HAS-BLED doit être interprété avec un score de risque d’AVC comme CHA2DS2-VASc, et non isolément. Un patient peut présenter simultanément un risque élevé d’AVC et de saignement ; dans ce cas, l’approche habituelle consiste à anticoaguler tout en gérant activement les facteurs hémorragiques modifiables, plutôt qu’à renoncer entièrement à la prévention des AVC.
Limites et informations non fournies par HAS-BLED
Les taux annuels de saignement publiés par Pisters et al. sont bien établis pour les scores de 0 à 5, mais la cohorte de dérivation comptait trop peu de patients ayant un score de 6 ou plus pour établir un taux distinct pour chaque niveau. Ce calculateur regroupe donc les scores de 6 à 9 dans une seule catégorie (≥12.5%) au lieu de produire une précision que les données ne permettent pas.
HAS-BLED ne décide pas à lui seul de la mise sous anticoagulant : cette décision met en balance le risque hémorragique, le risque d’AVC et les préférences du patient. Le score a été élaboré pour une population atteinte de FA et sous anticoagulation ; il n’est pas validé dans d’autres populations, comme les patients atteints de thromboembolie veineuse ou ceux recevant une bithérapie antiagrégante après la pose d’un stent coronaire, pour lesquels il existe d’autres outils. Il ne remplace pas non plus l’évaluation clinique individualisée des interactions médicamenteuses, des ajustements posologiques rénaux ou des changements aigus de l’état du patient.