Le cholestérol fait partie des paramètres de santé les plus souvent mesurés et les moins bien compris. Le cholestérol total seul ne raconte qu’une partie de l’histoire : les ratios, les types de particules et vos facteurs de risque individuels déterminent ensemble si votre santé cardiovasculaire est réellement sur la bonne voie.
Pourquoi les ratios comptent plus que le total
Un cholestérol total de 220 mg/dL avec un HDL de 80 (ratio CT/HDL : 2.75) est bien plus favorable qu’un total de 190 avec un HDL de 35 (ratio : 5.4). Ce ratio résume en un chiffre l’équilibre entre les particules athérogènes et protectrices, et prédit le risque cardiovasculaire plus sûrement que le cholestérol total seul. Les recommandations accordent désormais davantage d’importance au cholestérol non-HDL — cholestérol total moins HDL —, prédicteur encore plus performant puisqu’il inclut toutes les particules qui forment des plaques, dont le VLDL et les lipoprotéines de densité intermédiaire (IDL), et pas seulement le LDL.
Les équations ACC/AHA des cohortes regroupées personnalisent davantage l’estimation du risque. Elles prennent en compte la pression artérielle, le tabagisme, le diabète et la prise de médicaments antihypertenseurs, en plus des lipides, pour estimer la probabilité d’un événement cardiovasculaire majeur sur 10 ans. Deux personnes ayant le même LDL peuvent présenter des risques très différents selon ces facteurs. C’est pourquoi la pratique clinique est passée du traitement des chiffres du cholestérol isolés à celui du risque cardiovasculaire global : une personne avec un LDL de 120 et plusieurs autres facteurs de risque peut davantage bénéficier d’une statine qu’une personne avec un LDL de 145 sans autre facteur.
Augmenter naturellement le HDL
Le HDL est souvent appelé « bon » cholestérol, car il assure le transport inverse du cholestérol : il retire le LDL des parois artérielles et le conduit au foie pour élimination. L’exercice aérobique régulier est le moyen d’augmenter le HDL le mieux étayé par les données ; un entraînement modéré et régulier peut le faire progresser de 5 à 10 %. L’effet dépend de la durée : 150 minutes de marche rapide ou de vélo par semaine produisent un bénéfice mesurable, et un volume supérieur peut l’accentuer.
D’autres habitudes comptent aussi. Remplacer les graisses saturées par des graisses mono-insaturées (huile d’olive, avocat) améliore le ratio LDL/HDL en augmentant le HDL et en réduisant le LDL. L’arrêt du tabac peut augmenter le HDL d’environ 4 mg/dL en quelques semaines. Une consommation modérée d’alcool (un verre par jour pour les femmes, deux pour les hommes) augmente le HDL de 5 à 10 %, mais ce bénéfice est contrebalancé par d’autres risques pour la santé en cas de consommation plus importante. Les oméga-3 des poissons gras ou des compléments d’huile de poisson réduisent surtout les triglycérides (jusqu’à 30 % à forte dose), améliorant indirectement le profil lipidique. Un HDL supérieur à 80 mg/dL en l’absence d’exercice intense peut parfois signaler une maladie génétique rare ; il convient d’en parler à un médecin plutôt que de le considérer systématiquement comme une bonne nouvelle.
Quand un traitement médicamenteux est nécessaire
Les recommandations ACC/AHA actuelles préconisent les statines pour quatre groupes principaux : les personnes atteintes d’une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD), celles dont le LDL atteint 190 mg/dL ou plus (ce qui peut évoquer une hypercholestérolémie familiale), les personnes diabétiques de 40 à 75 ans et celles dont le risque d’ASCVD à 10 ans dépasse 7.5 %. En dehors de ces indications claires, la décision se prend avec le clinicien en mettant en balance le bénéfice attendu, les effets secondaires possibles (le plus souvent des douleurs musculaires généralement gérables) et les préférences du patient.
Les changements de mode de vie peuvent réduire le LDL de 10 à 25 %, ce qui est utile dans les cas limites, mais souvent insuffisant pour les personnes à haut risque ou atteintes d’hypercholestérolémie familiale. Si les statines seules ne permettent pas d’atteindre l’objectif (généralement un LDL inférieur à 70 mg/dL pour les personnes à haut risque), l’ézétimibe, qui bloque l’absorption intestinale du cholestérol, peut réduire le LDL de 15 à 20 % supplémentaires. Les inhibiteurs de PCSK9, médicaments injectables qui augmentent fortement l’activité des récepteurs LDL, peuvent diminuer le LDL de 50 à 60 % ; ils sont réservés aux personnes à très haut risque qui n’atteignent pas leur objectif avec les seuls médicaments oraux. Le choix du traitement et de son intensité dépend toujours du profil de risque global, et non d’un seul chiffre de cholestérol.