La fibrillation auriculaire est le trouble du rythme cardiaque soutenu le plus fréquent. Elle touche plus de 30 millions de personnes dans le monde et multiplie par quatre à cinq le risque d’AVC ischémique. Le score CHA₂DS₂-VASc a été conçu pour quantifier ce risque chez chaque patient et guider l’une des décisions les plus importantes en cardiologie : prescrire ou non une anticoagulation orale à long terme.

Comment le score CHA₂DS₂-VASc a amélioré le score CHADS₂ initial

Le score CHADS₂ initial, publié en 2001, reposait sur cinq variables — insuffisance cardiaque congestive, hypertension, âge ≥75 ans, diabète et antécédent d’AVC ou d’AIT —, avec un maximum de 6 points et 2 points pour un AVC antérieur. Malgré cette avancée majeure, le score classait environ un tiers des patients atteints de FA dans la catégorie de risque intermédiaire (score de 1), sans fournir de repères suffisants pour décider s’il fallait instaurer une anticoagulation.

Le score CHA₂DS₂-VASc, présenté par Lip et ses collègues en 2010 puis adopté par la Société européenne de cardiologie (ESC) et l’Association américaine de cardiologie (AHA), porte le total à neuf points en ajoutant trois variables : la maladie vasculaire (infarctus du myocarde antérieur, artériopathie périphérique ou plaque aortique), l’âge de 65 à 74 ans et le sexe féminin. Ces ajouts améliorent la distinction dans la partie basse de l’échelle de risque : les personnes ayant un score de 0 (hommes) ou de 1 (femmes sans autre facteur) présentent un taux annuel d’AVC inférieur à 1 %, ce qui justifie l’absence de traitement. Le score CHA₂DS₂-VASc a aussi clarifié une catégorie ambiguë avec le score CHADS₂ : les hommes ayant un score de 1 lié à un seul facteur de risque autre que le sexe, pour lesquels il convient d’envisager une anticoagulation plutôt que de formuler une recommandation catégorique.

Quand l’anticoagulation est-elle recommandée ?

Les recommandations ESC 2020 et AHA/ACC 2023 sur la fibrillation auriculaire préconisent, selon le score CHA₂DS₂-VASc, les mesures suivantes : un score de 0 chez les hommes ou ≤1 chez les femmes (le sexe féminin étant alors le seul facteur) correspond à un faible risque ; aucun traitement antithrombotique n’est recommandé. Un score de 1 chez les hommes (un seul facteur de risque autre que le sexe) correspond à un risque modéré : une anticoagulation orale doit être envisagée après une évaluation individuelle du risque hémorragique et des préférences du patient. Un score ≥2 chez les hommes ou ≥3 chez les femmes correspond à un risque élevé ; une anticoagulation orale est fortement recommandée, sauf contre-indication.

Pour choisir l’anticoagulant, les AOD (anticoagulants oraux directs) sont préférés aux antagonistes de la vitamine K tels que la warfarine en cas de FA non valvulaire. De grands essais randomisés ont montré que l’apixaban, le rivaroxaban, le dabigatran et l’édoxaban étaient aussi efficaces que la warfarine, voire plus efficaces, avec généralement moins d’hémorragies intracrâniennes — la complication hémorragique la plus redoutée de l’anticoagulation. Les antagonistes de la vitamine K restent indiqués notamment chez les patients porteurs d’une valve cardiaque mécanique ou atteints de sténose mitrale rhumatismale ; les AOD sont contre-indiqués dans ces cas.

Limites du score CHA₂DS₂-VASc

Le score CHA₂DS₂-VASc évalue le risque d’AVC, mais pas le risque hémorragique. Avant de prescrire une anticoagulation, les cliniciens devraient évaluer séparément ce risque à l’aide d’un outil comme le score HAS-BLED, qui repère des facteurs modifiables tels qu’une hypertension non contrôlée, la prise d’AINS ou d’antiagrégants plaquettaires et une consommation excessive d’alcool. Un score HAS-BLED élevé ne contre-indique pas nécessairement l’anticoagulation ; il met en évidence les possibilités de réduire le risque hémorragique avant et pendant le traitement.

Le score CHA₂DS₂-VASc ne s’applique pas non plus à la FA valvulaire (FA associée à une sténose mitrale rhumatismale ou à une valve cardiaque mécanique), qui présente un risque d’AVC très élevé et nécessite un traitement par warfarine. Le score a été établi principalement à partir de cohortes européennes et pourrait sous-estimer le risque dans les populations asiatiques, où les hémorragies intracérébrales sont plus fréquentes et où certains AOD ont des profils bénéfice-risque différents. Il distingue aussi imparfaitement les FA persistantes et paroxystiques : même de brefs épisodes de FA paroxystique comportent un risque important d’AVC, et les recommandations ESC 2020 ne préconisent plus de stratégies antithrombotiques différentes selon le type de FA. Enfin, les pourcentages de risque annuel d’AVC sont des estimations à l’échelle d’une population. Le risque individuel dépend aussi de facteurs absents du score, notamment la fonction rénale (qui influe sur la dose d’AOD et le risque hémorragique), la prise concomitante d’antiagrégants, l’équilibre glycémique en cas de diabète et le contrôle de l’hypertension.