Le dosage des D-dimères constitue une première étape courante en cas de suspicion de thromboembolie veineuse (TEV), notamment de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire. Le seuil fixe conventionnel de 500 ng/mL FEU convient assez bien aux patients plus jeunes, mais les D-dimères augmentent naturellement avec l’âge. Appliquer le même seuil aux patients âgés entraîne donc de nombreux faux positifs et des examens d’imagerie inutiles. L’étude ADJUST-PE a validé un seuil relevé pour les patients de plus de 50 ans ; ce calculateur applique cette règle.
Résultats de l’étude ADJUST-PE
Righini et al. (JAMA, 2014) ont validé prospectivement le seuil ajusté à l’âge — âge × 10 ng/mL FEU après 50 ans — chez 3,346 patients de Belgique, de France, des Pays-Bas et de Suisse présentant une suspicion d’embolie pulmonaire. Associé à l’évaluation de la probabilité prétest, ce seuil a permis d’exclure l’EP chez une plus grande proportion de patients qu’avec le seuil fixe de 500 ng/mL, sans augmentation cliniquement significative des TEV non détectées au cours des trois mois de suivi.
L’étude s’est concentrée sur le groupe le plus pénalisé par le manque de spécificité du seuil fixe : les patients de plus de 50 ans, dont le taux basal de D-dimères est plus élevé pour des raisons sans rapport avec le risque de thrombose.
Pourquoi les D-dimères augmentent avec l’âge
Les D-dimères sont des produits de dégradation de la fibrine. Leur taux basal augmente avec l’âge, même en l’absence de formation active de caillots. Cette hausse pourrait refléter les changements liés à l’âge de la coagulation et de la fibrinolyse, ainsi qu’une fréquence accrue d’affections (inflammation, cancer ou antécédents de thrombose) qui élèvent les D-dimères sans événement aigu de TEV. Avec un seuil fixe de 500 ng/mL, une part croissante des patients âgés obtient donc un résultat « positif » malgré l’absence de TEV, entraînant des examens d’imagerie, des coûts et une exposition inutiles aux rayonnements ou aux produits de contraste.
À associer à l’évaluation de la probabilité prétest
Le seuil de D-dimères ajusté à l’âge n’est pas un test diagnostique autonome. Il doit être associé à une évaluation validée de la probabilité prétest, le plus souvent le score de Wells pour la TVP ou l’EP, qui classe les patients en catégories de probabilité faible, intermédiaire ou élevée. Chez les patients à probabilité faible ou intermédiaire, un résultat inférieur au seuil applicable (ajusté à l’âge ou standard) permet généralement d’exclure une TEV sans imagerie. En cas de probabilité élevée, une imagerie est généralement réalisée quel que soit le résultat des D-dimères. Ce calculateur ne fait que calculer le seuil et comparer le résultat : l’évaluation de la probabilité prétest et la décision finale d’exclusion relèvent du clinicien responsable.