En 2026, presque tous les employeurs moyens ou grands doivent décider s’ils couvriront les GLP-1 pour la perte de poids et quel en sera le coût. Le premier réflexe consiste à multiplier le prix catalogue du médicament par le nombre d’employés, puis à renoncer. Ce calcul se trompe dans les deux sens : il ignore les remises, les quotes-parts et la faible persistance qui réduisent le coût, mais aussi le taux d’adoption — le nombre de membres qui obtiennent réellement le médicament — qui détermine le total. Ce calculateur modélise le coût comme le ferait un actuaire des régimes de santé : personnes couvertes × adoption × facteur de conception de la couverture, moins remises et quotes-parts, annualisé selon les arrêts, puis exprimé en PMPM.

Pourquoi le taux d’adoption et la conception de la couverture déterminent le coût

Le prix catalogue d’un GLP-1, environ $1,000–1,350 par mois, est réel, mais le régime le paie rarement en entier. Les remises du PBM réduisent souvent le prix brut d’un quart ou davantage, la quote-part du membre couvre une partie du reste et, surtout, une grande part des membres arrêtent le traitement au cours de la première année. L’utilisateur moyen ne reçoit donc pas le médicament pendant les douze mois complets. Une fois ces facteurs déduits, le coût par utilisateur est bien inférieur au prix catalogue affiché.

Le principal levier est le nombre de membres qui obtiennent effectivement le médicament. Une couverture sans restriction laisse le taux d’adoption suivre la demande ; l’autorisation préalable (seuil d’IMC et justificatifs) et le traitement par étapes (essayer d’abord une option moins chère) réduisent fortement l’utilisation. Dans ce modèle, passer d’une couverture sans restriction à une autorisation préalable fait baisser le PMPM d’environ $38 à $23 — une réduction d’un tiers — sans modifier le prix du médicament. C’est pourquoi les employeurs s’intéressent davantage à la conception de la couverture qu’à la négociation du prix.

Comprendre le PMPM, le coût annuel et l’effet sur la prime

Le résultat principal est le PMPM — le coût supplémentaire réparti chaque mois sur l’ensemble des membres couverts — car c’est l’unité utilisée pour établir les budgets de prestations et suivre les tendances. Le coût annuel du régime et le coût par employé le traduisent en montants qu’un directeur financier peut interpréter ; le pourcentage d’effet sur la prime indique la part d’une prime médicale type représentée par ce surcoût. Le modèle suppose environ $700 PMPM, proche de la prime moyenne 2025 d’une couverture individuelle.

L’onglet Scénarios de couverture compare l’absence de couverture, le traitement par étapes, l’autorisation préalable et la couverture sans restriction à partir des mêmes données. Le levier de l’utilisation apparaît ainsi clairement. L’onglet Effet par employé traduit le résultat en coût par employé et en incidence sur la prime, données utilisées par les équipes RH et financières pour présenter une recommandation à la direction. Ces deux vues répondent aux questions habituelles : quel est le coût et quelle hausse de prime entraîne-t-il ?

Ce que ce modèle ne peut pas déterminer

Il s’agit d’un outil de planification, pas d’un devis actuariel. Il utilise vos hypothèses — adoption, prix net, remise, quote-part et taux d’arrêt — plutôt que l’historique réel des remboursements de votre régime. Les facteurs de conception de la couverture sont représentatifs et ne correspondent pas à un contrat précis. Les économies médicales compensatoires (moins de demandes liées au diabète, aux maladies cardiovasculaires ou à l’obésité) ne sont incluses que si vous les saisissez, car elles sont lentes à se concrétiser, incertaines et faciles à surestimer.

Le coût réel dépend de la composition et de l’âge de vos membres, des médicaments et doses utilisés, du contrat PBM et des remises, de l’assurance stop-loss et du contrôle de l’utilisation au fil du temps. Utilisez le résultat comme ordre de grandeur et confirmez-le auprès de votre courtier, de votre PBM ou d’un actuaire avant de fixer une politique de couverture ou un budget.