Venöse Thromboembolien (VTE) – darunter sowohl tiefe Venenthrombosen (TVT) als auch Lungenembolien (LE) – betreffen jährlich etwa 900.000 Amerikaner und sind nach wie vor eine der häufigsten Ursachen für vermeidbare Todesfälle im Krankenhaus. Die von Philip Wells und Kollegen entwickelten Wells-Kriterien bieten einen validierten, strukturierten Ansatz zur Schätzung der Vortestwahrscheinlichkeit vor diagnostischen Tests, wodurch unnötige Bildgebung reduziert und die diagnostische Genauigkeit verbessert wird.
Warum die Wahrscheinlichkeit vor dem Test wichtig ist
Die Diagnose von TVT und PE ist klinisch schwierig, da sich die Symptome (Beinschwellung, Atemnot, Brustschmerzen) weitgehend mit häufigen gutartigen Erkrankungen überschneiden. Die Anordnung einer Bildgebung für jeden Patienten mit Beinschwellung würde die radiologischen Abteilungen überfordern und Patienten mit geringem Risiko Strahlung und Kontrastmittelnephropathie aussetzen. Der Wells-Score löst dieses Problem, indem er einen reproduzierbaren Rahmen bietet, der Ressourcen an Patienten richtet, die wirklich eine Bildgebung benötigen.
Der diagnostische Weg hängt von einer grundlegenden Eigenschaft des D-Dimers ab: seiner hohen Sensitivität (>95 %) aber seiner geringen Spezifität. Ein negativer D-Dimer schließt eine VTE bei Patienten mit geringer bis mittlerer Wahrscheinlichkeit zuverlässig aus, ist jedoch bei Infektionen, bösartigen Erkrankungen, Schwangerschaften, Operationen und Traumata erhöht. Die wahllose Verwendung von D-Dimer bei Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit führt zu falsch negativen Ergebnissen und verpassten Diagnosen. Der Wells-Score sagt Ihnen, wann D-Dimer informativ ist.
Der Wells-DVT-Score: Ableitung und Validierung
Das Wells DVT-Modell wurde erstmals 1997 veröffentlicht und in der bahnbrechenden Ann Intern Med-Studie von 2003 mit 1.096 Patienten verfeinert. Das Modell vergibt Punkte für neun klinische Befunde (jeweils +1) und zieht 2 Punkte ab, wenn eine alternative Diagnose als mindestens so wahrscheinlich wie TVT angesehen wird. Die resultierende dreistufige Risikoklassifizierung (Niedrig ≤ 0, Mittel 1–2, Hoch ≥3) sagt eine TVT-Prävalenz von etwa 5 %, 17 % bzw. 53 % in prospektiven Validierungskohorten voraus.
Der negative Vorhersagewert eines niedrigen Wells-Scores plus negativem D-Dimer übersteigt 98 %, sodass diese Kombination ausreicht, um in den meisten klinischen Situationen eine proximale TVT ohne Ultraschall sicher auszuschließen. Die NICE-Richtlinien (2020) und das American College of Chest Physicians empfehlen beide den Wells DVT Score als primäres Wahrscheinlichkeitsinstrument vor dem Test für den Verdacht auf eine TVT.
Der Wells PE Score: Zweistufige Schichtung
Das vereinfachte zweistufige Wells-PE-Modell (veröffentlicht im Jahr 2000, danach umfassend validiert) klassifiziert Patienten als LE unwahrscheinlich (≤4 Punkte) oder LE wahrscheinlich (>4 Punkte). In der Kategorie „PE unwahrscheinlich“ hat ein negatives hochempfindliches D-Dimer einen negativen Vorhersagewert von etwa 99,5 %, wodurch eine PE effektiv ausgeschlossen wird. In der Kategorie LE wahrscheinlich sollten Patienten ohne D-Dimer-Test direkt zur CT-Lungenangiographie übergehen – ein negatives D-Dimer bei einem Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit schließt LE nicht ausreichend aus.
Die am stärksten gewichteten Kriterien – TVT-Anzeichen (3 Punkte) und LE als wahrscheinlichste Diagnose (3 Punkte) – spiegeln wider, dass allein diese klinischen Beurteilungen einen Patienten nahe oder über der 4-Punkte-Schwelle einstufen. Ein Patient mit einseitiger Beinschwellung, pleuritischen Brustschmerzen und Tachykardie, bei dem keine andere Diagnose wahrscheinlicher ist, wird fast immer einen Wert von >4 erzielen und direkt zur CTPA übergehen.
Einschränkungen und wann der Wells-Score nicht verwendet werden sollte
Der Wells-Score wurde in der Notaufnahme und ambulanten Patientengruppe mit Verdacht auf VTE ermittelt und validiert. Es sollte nicht bei Patienten angewendet werden, die bereits eine Antikoagulation erhalten, bei Patienten mit bestätigter VTE, die erneut untersucht werden, oder bei schwangeren Patienten (für die modifizierte Bewertungssysteme bevorzugt werden). Das Kriterium der „alternativen Diagnose“ im DVT-Score führt zu Variabilität zwischen Beobachtern – Studien zeigen eine mäßige Übereinstimmung (κ ≈ 0,55) unter Ärzten zu diesem Punkt.
Zusätzliche validierte Tools umfassen die PERC-Regel (um PE auszuschließen, bevor Wells bei Patienten mit sehr geringem Risiko überhaupt angewendet wird), den Geneva Score (ein objektives PE-Bewertungssystem, das keine ärztliche Gestalt erfordert) und altersangepasste D-Dimer-Grenzwerte (Alter × 10). ng/ml für Patienten > 50 Jahre), die die Spezifität erhöhen, ohne die Empfindlichkeit bei älteren Bevölkerungsgruppen zu beeinträchtigen.