Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung, betrifft weltweit mehr als 30 Millionen Menschen und birgt ein vier- bis fünffaches erhöhtes Risiko für einen ischämischen Schlaganfall. Der CHADS-VASc-Score wurde entwickelt, um dieses Risiko für einzelne Patienten zu quantifizieren und eine der folgenreichsten Entscheidungen in der Kardiologie zu leiten: ob eine langfristige orale Antikoagulationstherapie verschrieben werden soll.

Wie CHADS-VASc den ursprünglichen CHADS2-Score verbesserte

Der ursprüngliche CHADS2-Score, der 2001 veröffentlicht wurde, verwendete fünf Variablen – Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, Alter ≥ 75, Diabetes und früherer Schlaganfall oder TIA – mit einem Maximalwert von 6 und der doppelten Zählung früherer Schlaganfälle. Während CHADS2 einen großen Fortschritt darstellte, klassifizierte es etwa ein Drittel der Vorhofflimmern-Patienten als mittleres Risiko (Score 1) und lieferte kaum Hinweise darauf, ob bei diesen Patienten eine Antikoagulation eingeleitet werden sollte.

CHADS-VASc, 2010 von Lip und Kollegen eingeführt und anschließend von der European Society of Cardiology (ESC) und der American Heart Association (AHA) übernommen, erweiterte den Score durch die Hinzufügung von drei neuen Variablen auf neun Punkte: Gefäßerkrankung (vorheriger Myokardinfarkt, pAVK oder Aortenerkrankung). Plaque), Alter 65–74 und Geschlechtskategorie (weiblich). Diese Ergänzungen verbesserten die Unterscheidung am unteren Ende des Risikospektrums – Patienten mit einem CHADS-VASc-Score von 0 (Männer) oder 1 (Frauen ohne zusätzliche Faktoren) haben jährliche Schlaganfallraten unter 1 %, was eine Empfehlung zur Nichttherapie rechtfertigt. Am wichtigsten ist, dass CHADS-VASc eine Gruppe identifizierte, die aufgrund von CHADS2 nicht eindeutig war: Männer mit einem Wert von 1 aufgrund eines einzelnen nicht geschlechtsspezifischen Risikofaktors, die eher in die Kategorie „Antikoagulation in Betracht ziehen“ mit mittlerem Risiko als in eine definitive Empfehlung fallen.

Wann wird eine Antikoagulation empfohlen?

Die aktuellen Leitlinien ESC 2020 und AHA/ACC 2023 zu Vorhofflimmern geben auf der Grundlage des CHADS-VASc-Scores die folgenden Empfehlungen ab: Ein Score von 0 bei Männern oder ≤1 bei Frauen (wobei das weibliche Geschlecht der einzige Faktor ist) gilt als geringes Risiko und es wird keine antithrombotische Therapie empfohlen. Ein Wert von 1 bei Männern (einzelner nicht geschlechtsspezifischer Risikofaktor) stellt ein mäßiges Risiko dar, und eine orale Antikoagulation sollte nach individueller Beurteilung des Blutungsrisikos und der Patientenpräferenzen in Betracht gezogen werden. Ein Wert von ≥2 bei Männern oder ≥3 bei Frauen stellt ein hohes Risiko dar, und eine orale Antikoagulation wird dringend empfohlen, sofern keine Kontraindikation vorliegt.

Bei der Wahl des Antikoagulans werden NOACs (direkte orale Antikoagulanzien) gegenüber Vitamin-K-Antagonisten wie Warfarin bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern bevorzugt. Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran und Edoxaban zeigten in großen randomisierten Studien alle eine Nichtunterlegenheit oder Überlegenheit gegenüber Warfarin, mit allgemein geringeren Raten intrakranieller Blutungen – der am meisten gefürchteten Blutungskomplikation der Antikoagulation. Ausnahmen, bei denen Vitamin-K-Antagonisten weiterhin indiziert bleiben, sind Patienten mit mechanischen Herzklappen oder rheumatischer Mitralstenose, bei denen NOAK kontraindiziert sind.

Einschränkungen und was CHADS-VASc Ihnen nicht sagen kann

CHADS-VASc bewertet das Schlaganfallrisiko, beurteilt jedoch nicht das Blutungsrisiko. Vor der Verschreibung einer Antikoagulation sollten Ärzte das Blutungsrisiko unabhängig anhand eines Tools wie dem HAS-BLED-Score bewerten, der veränderbare Faktoren wie unkontrollierten Bluthochdruck, die Verwendung von NSAIDs oder Thrombozytenaggregationshemmern und übermäßigen Alkoholkonsum identifiziert. Ein hoher HAS-BLED-Wert bedeutet nicht unbedingt eine Kontraindikation für eine Antikoagulation – er zeigt Möglichkeiten auf, das Blutungsrisiko vor und während der Behandlung zu reduzieren.

CHADS-VASc gilt auch nicht für valvuläres Vorhofflimmern (Vorhofflimmern im Zusammenhang mit rheumatischer Mitralstenose oder mechanischen Herzklappen), das ein sehr hohes Schlaganfallrisiko birgt und Warfarin erfordert. Der Score wurde hauptsächlich aus europäischen Kohorten abgeleitet und könnte das Risiko in asiatischen Bevölkerungsgruppen unterschätzen, wo intrazerebrale Blutungen häufiger auftreten und einige NOACs unterschiedliche Risiko-Nutzen-Profile aufweisen. Darüber hinaus gilt CHADS-VASc nur in begrenztem Umfang für die Unterscheidung zwischen nicht-paroxysmalem und paroxysmalem Vorhofflimmern – selbst kurzzeitiges paroxysmales Vorhofflimmern birgt ein erhebliches Schlaganfallrisiko, und die ESC-Richtlinien von 2020 empfehlen keine unterschiedlichen antithrombotischen Strategien mehr basierend auf dem Vorhofflimmern-Typ. Schließlich handelt es sich bei den jährlichen Schlaganfallrisiko-Prozentsätzen um Schätzungen auf Bevölkerungsebene. Das individuelle Risiko wird durch Faktoren moduliert, die nicht im Score erfasst werden, einschließlich der Nierenfunktion (die sich auf die NOAC-Dosierung und das Blutungsrisiko auswirkt), gleichzeitiger Thrombozytenaggregationshemmung, Blutzuckerkontrolle bei Diabetikern und dem Grad der Bluthochdruckkontrolle.